der-ikke-har-19.html
3D-sy022015
20 / 100
20 sygeplejersken 2.2015 utilsigtede hændelser
der
er travlt på akutafdelingen. en ældre dame er kommet ind, og den nybagte læge er i tvivl om, om patienten skal have lagt kateter. han tror umiddelbart, at bækken er nok, men den erfarne sygeplejerske ved, at kateter er nødvendigt. alligevel føler hun ikke, at hun kan trænge igennem med sit budskab, for lægen vil selv bestemme. sådan beskriver sygeplejersken forløbet, men seancen blev optaget på video, og den viser, at det faktisk var sygeplejersken,
der
trak sig både verbalt og fysisk. ?video er den mest objektive dokumen- tation. det er et effektivt redskab til at se sig selv udefra, hvilket gør det lettere for personalet at forholde sig til egne
fejl
.? sådan forklarer ph.d.-stu
der
ende fra syddansk universitet, sarah bro, hvorfor hun har valgt videooptagelser
som
doku- mentationsform i sin afhandling om kom- munikation og menneskelige
fejl
i medicin- ske akut-team. ?målet er at udvikle meto
der
,
der
kan skaffe mere viden om, hvordan
fejl
ene op- står, og hvordan de kan modgås,? fortæller hun.
fejl
opleves ikke
som
fejl
ifølge forskeren viser studier, at op mod 70 pct. af alle menneskelige
fejl
i sekto- ren er relateret til dårlig kommunikation, tab af information og manglende koordi- nering.
der
for har sarah bro særlig fokus på de meto
der
,
der
gavner kommunika- tionen. hun har indsamlet materiale på to stuer på akutafdelingen på sygehuset i køge, en meget akut og en mindre akut. med tre videokameraer på hver stue har hun fulgt interaktionen mellem personale og patien- ter og også internt i personalegruppen for at se, om kommunikationen i den akutte situation kan blive bedre. ?det er vigtigt at få belyst, fordi
der
ge- nerelt mangler en forståelse for, hvad
der
sker i akutte beslutningsprocesser. ofte sker
der
fejl
i kommunikationen,
som
bag- efter enten ikke kan identificeres udover
der
es konsekvenser, eller
som
slet ikke op- leves
som
fejl
,? siger hun. en viden om, hvad
der
sker i proces- sen, kan i sidste ende være med til at mindske mængden af menneskelige
fejl
,
der
skyldes dårlig kommunikation, me- ner forskeren. ?jeg analyserer på alt, jeg kan se på op- tagelserne. hvad siger de, hvad gør de? det gæl
der
alt fra den nonverbale kommu- nikation
som
stemmeføring, øjenkontakt, interaktion og kropssprog til de større or- ganisatoriske normer, regler og værdier,? forklarer hun. hierarki spæn
der
ben for viden en af de vigtigste observationer er, at den hierarkiske opbygning i sektoren modvir- ker, at sygeplejerskernes erfaring og faglig- hed bliver bragt i spil i kommunikationen med lægerne. erfaring,
som
ellers er særlig vigtig på afdelinger, hvor lægerne i højere grad er uerfarne. ?hvis man kigger på teamet
som
helhed, er sygeplejerskerne på akutafdelingen oftest de mest erfarne. men på grund af rollehierarkiet i kulturen kommer
der
es erfaring og viden ikke i spil,? siger hun og refererer til eksemplet med damen,
der
skal have lagt kateter. ?det interessante er netop, at sygeplejer- sken ved, hvad
der
skal gøres, men da læ- video gør sygeplejersker bedre til at kommunikere gennem videooptagelser får personalet på akutafdelingen på køge sygehus et objektivt billede af, hvordan de taler sammen, når
der
skal træffes hurtige beslutninger. målet er at ændre
fejl
kulturen og
der
med reducere antallet af menneskelige
fejl
. hvis man kigger på teamet
som
helhed, er sygeplejerskerne på akutaf- delingen oftest de mest erfarne. men på grund af rollehierarkiet i kulturen kommer
der
es erfaring og viden ikke i spil. ph.d.-stu
der
ende, syddansk universitet, sarah bro hvad er en utilsigtet hændelse? ved utilsigtede hændelser forstås på forhånd kendte og ukendte hændelser og
fejl
,
som
ikke skyldes patientens syg- dom, og
som
enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende. en utilsigtet hændelse omfatter en be- givenhed,
der
forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virk
som
hed, her- un
der
præhospital indsats eller i forbin- delse med forsyning af og information om lægemidler. kilde: dansk patientsikkerhedsdatabase, dpsd. tekst miriam lykke schultz ? foto søren svendsen
det-der-den-21.html
