jeg-der-var-24.html
3D-sy022015
25 / 100
sygeplejersken 2.2015 25 utilsigtede hændelser "de pårørende overvågede alt, hvad
jeg
gjorde" efter én forkert handling blev de pårørendes tiltro til afdelingen erstattet med mistillid og overvågning. for sygeplejerske rosa jakobsen
var
det
en krænkelse af hendes profes- sionelle virke, og derfor betød
det
alt, at hun kunne tale åbent om fejlen med ledelsen. sygeplejerske rosa jakobsen har aften- vagt, da en ældre dame bliver indlagt med en urinvejsinfektion. hun er tydeligt delirøs og til fare for sig selv, så der skal handles hurtigt. rosa ja- kobsen beslutter i samråd med lægen, at patienten bør have beroligende medicin, så hun kan finde ro og få sovet natten igennem. patienten vågner ikke dagen efter. hel- ler ikke næste dag igen. ?da hun ligger og sover hele næste dag, ved
jeg
, den er gal. at hun har fået for me- get beroligende medicin. hun havde som sådan ikke fået en unormalt høj dosis, men i bagklogskabens lys skulle
jeg
måske have taget den lille dames kropsvægt i betragt- ning,? siger rosa jakobsen. lod ikke deres mor af syne de pårørende
var
forskrækkede over ikke at kunne komme i kontakt med deres mor, og de
var
svært utilfredse med behandlin- gen, fortæller rosa jakobsen. ?de
var
frustrerede, vrede og kede af
det
, og kunne ikke forstå, hvordan
jeg
kunne finde på at sedere hende så kraftigt. hun
var
kommet ind med en mindre urinvejs- infektion, så
det
var
selvsagt slet ikke
det
, de havde forventet,? siger rosa jakobsen. rosa forklarer de pårørende, at lægen havde ordineret beroligende medicin til deres mor for at undgå en delirøs tilstand.
det
var
dog ikke meningen, at hun skulle sove så længe. men ligegyldigt hvordan rosa jakobsen forklarer dem
det
, kan hun mærke, at
det
ikke er nok. ?
jeg
stod over for en rigtig vred datter, der udtrykte sin harme både verbalt og fysisk.
jeg
undskyldte og hørte på hende, men følte samtidig, at min position som ba- sissygeplejerske
var
udspillet. vi havde be- gået en fejl, der havde skabt mistillid i for- hol
det
mellem pårørende og personale.?
det
var
en svær situation for rosa jakob- sen at stå i alene, og hun valgte derfor at søge sparring og hjælp hos sin leder.
det
hjalp de pårørende lidt at tale med afdelingssygeplejersken og lægen, men de
var
stadig svært utilfredse med, hvad der
var
sket, og efter episoden lod de ikke de- res mor af syne og arrangerede
det
, så de kunne skiftes til at sidde vagt på stuen. ?de havde mistet al tiltro til mig, og de
var
der konstant for at overvåge hver eneste lille handling,
jeg
foretog mig.
jeg
kunne mærke, at de
var
nervøse for, om
jeg
ville finde på at give hende mere beroligende.? på den ene side kunne rosa jakobsen godt forstå dem: ?havde
det
været min egen mor, der havde ligget helt fors
var
sløs og skrøbelig, havde
jeg
reageret på samme måde.? på den anden side
var
det
svært for rosa jakobsen, som
var
der for at hjælpe, plud- selig at blive opfattet som én, der havde
det
modsatte til hensigt. ?
jeg
ville hende kun
det
aller, aller bed- ste. så
jeg
følte deres overvågning som en krænkelse af mit professionelle virke.? fik sat ord på fejlen
det
var
afgørende for rosa jakobsen, at hun kunne tale situationen igennem med sin leder, og at fejlen efterfølgende blev brugt konstruktivt. ?min leder har altid haft ry for, at vi kunne gå til hende med alt, og
jeg
ser
det
som alfa og omega for vores udvikling, at vi kan få sat ord på de fejl, der opstår,? siger rosa jakobsen.
det
er vigtigt, mener hun, både for at princippet om utilsigtede hændelser kan fungere, så der kan drages læring ud af hændelsen, og så den faglige selvforstå- else ikke lider et knæk: ?
det
betyder alverden. hvis ikke
jeg
kunne tale om
det
, havde
det
uden tvivl naget mig meget mere, end
det
gør i dag. den dårli- ge samvittighed vil- le vokse og vokse, og
jeg
ville bruge al min energi på at gemme fejlen væk i ste
det
for at reflektere over, hvordan
jeg
kan und- gå lignende gentagel- ser.? tekst miriam lykke schultz ? foto søren svendsen
kan-det-til-26.html
