det-fejl-jeg-22.html
3D-sy022015
23 / 100
sygeplejersken 2.2015 23 utilsigtede hændelser kan føle sig trygge ved, at
der
bliver taget hånd om hændelsen og gjort, hvad
der
skal til for at undgå, at den sker igen.?
fejl
skaber læring
det
er sarah lundstrøm,
der
sammen med afdelingssygeplejersken er ansvarlig for at finde
fejl
kil
der
ne. et vigtigt fokus for at udvikle de sygeplejersker,
der
er i afdelin- gen. ?
fejl
skal ikke fejes ind un
der
gulvtæp- pet; de er en værdifuld kilde til læring og skal bruges til at sikre, at patienterne ikke oplever de samme
fejl
igen og igen.
det
skal selvfølgelig ske med respekt for, at man ikke samtidig udstiller nogen, for
det
handler ikke om, hvem
der
har lavet fej- lene, men at få skabt en kollektiv fornem- melse af, hvor tingene kan gå galt, så alle kan lære af
det
,? siger hun.
det
er vigtigt for sarah lundstrøm, at personalet ikke er bange for at stå frem, hvis de har været involveret i en utilsigtet hændelse. ?en sund
fejl
kultur skal ikke afhænge af den enkeltes mod til at stå frem, eller hvorvidt man kan tåle at blive konfronte- ret med
fejl
.
det
afgørende er at have et miljø, hvor man kan sige, man har lavet en
fejl
uden at blive dømt som en dårlig syge- plejerske.? en
fejl
barlig rollemodel flere af de
fejl
,
der
bliver indberettet, har sarah lundstrøm enten selv været involve- ret i eller vidne til. ?jeg har intet problem med at stå frem med mine
fejl
, for hele verden ved, at vi alle sammen laver
fejl
. vi kan jo se,
det
sker gang på gang, at folk gør noget,
der
ikke er tilsigtet,? siger den assisterende afdelingssygeplejerske,
der
mener, at branchen bør tale mere åbent om
fejl
for at komme tabuet til livs. en stor barriere for at lære af
fejl
er syge- plejerskens egen følelse af skyld og skam, når noget går galt. ?vi er vores egne største kritikere, for in-
der
st inde i vores sygeplejerskehjerte har vi valgt faget for at hjælpe andre.
det
gør
det
ekstra svært, når vi gør noget,
der
har den modsatte effekt, men lige netop
der
for er
det
så vigtigt, at kaste lys på de situatio- ner. få talt dem igennem og fun
det
frem til årsagen, så de ikke sker igen,? siger hun.
der
for gør sarah lundstrøm også meget ud af at fortælle historierne om sine egne
fejl
. hun mener,
det
er vigtigt for nyuddan- nede sygeplejersker at se erfarne syge- plejersker som menneskelige og
fejl
bar- lige, for
det
letter den psykiske byrde, som mange yngre sygeplejersker kan opleve. følg op på indberetningerne sarah lundstrøm nævner et nyligt eksempel på en yngre sygeplejerske,
der
var kommet til at lave en
fejl
i forbindelse med en lumbal- punktur, som går tabt, så
der
skal laves en ny. ?sygeplejersken var rigtig ked af at skulle udsætte patienten for endnu en ryg- marvsprøve. her er
det
vigtigt at fortælle historien om, at
det
også er sket for mig. vi er alle mennesker. en le
der
,
der
aldrig begår
fejl
, kan ikke være rollemodel for andre.? for
det
er netop ikke ikonet og idealet, man spejler sig i, mener sarah lundstrøm.
det
er
det
ufuldkomne i rollemodellen,
der
giver anledning til inspiration og får andre til at følge trop.
der
for skal ledelsen gå foran i afdelingen og fastsætte normer og kutyme om håndteringen af
fejl
. ?sker
der
en
fejl
, må vi rette op på den med
det
samme og sige undskyld.
der
efter er
det
mit og afdelingssygeplejerskens an- svar at skabe læring omkring
fejl
en. som i tilfæl
det
med rygmarvsprøven, hvor vi mindede alle på afdelingen om, at
der
al- tid skal høre en blodprøve med.? de utilsigtede hændelser drøftes på fag- lige mø
der
, hvor situationerne tales igen- nem, og hvad man i fremtiden kan gøre for at undgå dem. ?på den måde synliggør vi for persona- let, at vi er afhængige af og taknemmelige for
der
es åbenhed om
fejl
, fordi den gør en forskel for patientsikkerheden,? siger hun. vi er ikke bange for at erkende
fejl
ved at tale om
fejl
kan man sikre, at andre lærer af dem, så de ikke sker igen, mener ass. afdelingssygeplejerske sarah lundstrøm. for at øge patienternes sikkerhed prøver hun at synliggøre afdelingens utilsigtede hændelser ved at gå forrest og fremhæve egne
fejl
. vi er vores egne største kritikere, for in
der
st inde i vores sygeplejerskehjerte har vi valgt faget for at hjælpe andre.
det
gør
det
ekstra svært, når vi gør noget,
der
har den mod- satte effekt. tekst miriam lykke schultz ? foto søren svendsen
jeg-der-var-24.html
